№8-2006-Урология

Журнал «Трудный пациент» / Архив / №8-2006-Урология / Медикаментозная терапия хронического простатита у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы

Медикаментозная терапия хронического простатита у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы

М.Ф. Трапезникова, К.В. Поздняков, А.П. Морозов

ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, Урологическая клиника, Кафедра урологии ФУВ, Москва

Доброкачественная гиперплазия простаты (ДГП) является частым заболеванием мужчин пожилого возраста [1]. Известно, что гистологические признаки ДГП в возрастной группе 50–59 лет встречаются у 40 % мужчин, в возрасте 60 лет и старше – более чем у 75 %, а клинические проявления заболевания – у 20 % и более чем у 35 % соответственно [1, 2]. Иначе говоря, каждый третий мужчина старше 60 лет имеет симптомы ДГП. В свою очередь, хронический простатит – самое частое заболевание урологического профиля у мужчин до 50 лет и третье по частоте у лиц старше 50 лет. Соответственно напрашивается вывод о том, что у мужчин старше 50 лет должно часто встречаться оба этих заболевания. Насколько это так?
Вероятно, наиболее точным инструментом оценки этого предположения могут служить морфологические исследования ткани предстательной железы у данной категории мужчин. При анализе литературы 1980-х гг. видно, что мнения исследователей по этому вопросу несколько различались. Так, М. Шаркер приводил данные о том, что сочетание этих заболеваний отмечено у 39,5 % мужчин, в то время как Э.А. Зухинис выявил его у 90,3 %. Промежуточные цифры приводили Б.У. Джарбусынов и А.Л. Шабад – 64 % и 72 % соответственно [3]. Если же обратиться к исследованиям последних лет, то видна более единодушная оценка по данному вопросу. Так, Н.А. Лопаткин и Ю.В. Кудрявцев (1999) при морфологическом исследовании ткани простаты у пациентов с ДГП отметили наличие гистологических признаков простатита различной степени активности в 96,7 % случаев [2, 4], а М.Ф. Трапезникова и И.А. Казанцева (2005) – практически в 100 % случаев [5]. Подобные результаты получил и А.А. Патрикеев (2004) – 98,2 % [6]. Следовательно, современные знания свидетельствуют о том, что практически каждый пациент с ДГП имеет сопутствующее воспаление в простате. Другим вопросом является то, что не всегда гистологические признаки заболевания имеют клинические проявления.
Так, тот же автор [6], при столь высокой частоте морфологической верификации простатита у пациентов с ДГП, микроскопические признаки воспаления выявил у 68 % пациентов, а этиологический микробиологический агент – у 31 %.
Сходство симптоматики ДГП и простатита (и обструктивной, к которой относятся затруднение акта мочеиспускания, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, мочеиспускание вялой струей мочи, и ирритативной, проявляющейся в учащенном мочеиспускании, ноктурии, императивных позывах), во многом обусловленное наличием большого количества a-адренорецепторов в шейке мочевого пузыря и простаты, заставляет в обязательном порядке проводить дифференциальную диагностику между этими заболеваниями. Ведь зачастую выраженная симптоматика у пациента с большой предстательной железой практически полностью исчезает после проведенного антибактериального лечения, что свидетельствует прежде всего о том, что вызвана она была обострением сопутствующего хронического простатита. Для эффективного лечения, в первую очередь, необходимо определить, проявлением какого заболевания (ДГП или простатита) является клиническая картина у пожилого пациента. Поэтому проведение микроскопических (анализ секрета простаты) и микробиологических (посев секрета простаты или эякулята) исследований у пациентов с ДГП должно считаться обязательным.
Почему хроническое воспаление так часто сопутствует гиперплазии предстательной железы? Ведь известно, что секрет простаты не только стерилен, но и обладает бактерицидными свойствами. По данным Н.А. Лопаткина, причиной этого можно считать такие факторы, как венозный стаз, конгестия предстательной железы, компрессия протоков ацинусов [4]. В последнее время все большее значение придается уретро-простатическому рефлюксу, возникающему за счет гиперактивности a-адренорецепторов с развитием турбулентности тока мочи в задней уретре.
Чем опасен хронический простатит при ДГП? Во-первых, это развитие такого грозного осложнения, как острая задержка мочеиспускания, во-вторых, ухудшение имеющейся симптоматики заболевания, в-третьих, большая вероятность развития интра- и послеоперационных осложнений у пациентов, имеющих показания к оперативному вмешательству, в-четвертых, повышенный риск образования камней простаты, и, наконец, то, что при обострении воспалительного процесса в железе возможно повышение уровня ПСА крови, что иногда, при неадекватной трактовке ситуации, приводит к необходимости выполнения биопсии железы.

Острая задержка мочеиспускания
Для оценки роли воспаления предстательной железы в развитии острой задержки мочеиспускания (ОЗМ) у пациентов с ДГП в урологической клинике МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского было проведено морфологическое исследование биоптатов 46 пациентов, которым была выполнена трансуретральная резекция простаты (ТУРП). Больные были разделены на две группы: в первую группу (n = 23) вошли пациенты, оперативное вмешательство которым было выполнено по поводу ДГП в плановом порядке, вторую группу (n = 23) составили пациенты, у которых показанием к ТУРП явилась ОЗМ. Группы были статистически однородны по возрасту и объему предстательной железы. Критериями оценки служили наличие гистологических признаков простатита, его активности и степени выраженности.

Гистологические признаки хронического простатита
Наличие в строме воспалительной инфильтрации, среди клеточных элементов которой преобладают лимфоциты, плазматические клетки с примесью макрофагов и ксантомных клеток, очаги поражения чередуются с участками неизмененной ткани. Одновременно с выраженными дистрофическими и некробиотическими изменениями отмечается развитие грануляционной и рубцовой тканей.
Гистологические признаки активности хронического простатита, помимо вышеописанных признаков, включают:
• наличие альтеративно-экссудативных изменений в железах и строме простаты;
• увеличение количества сегментоядерных лейкоцитов, которые инфильтрируют ткань простаты и могут образовывать абсцессы;
• возможное формирование псевдоабсцессов в просветах желез;
• возникновение очагов молодой соединительной (грануляционной) ткани.

Степени активности воспалительного процесса:
• выраженная степень – воспалительные инфильтраты выявляются более чем в 50 % резецированных фрагментов ткани, среди клеточных элементов преобладают сегментоядерные лейкоциты;
• умеренная – воспалительные инфильтраты – в 20–50 % фрагментов;
• легкая – примесь сегментоядерных лейкоцитов незначительная, отмечается менее чем в 20 % фрагментов.

Признаки хронического простатита были выявлены у 100 % пациентов. Активность процесса отмечена у пациентов 1 группы в 39,13 ± 10,18 % случаев, у пациентов 2 группы – в 52,17 ± 10,42 % (p > 0,05) – разница была статистически недостоверна, однако выраженная степень активности воспаления в 1 группе определялась лишь у 11,11 ± 10,48 % пациентов, в то время как во 2 группе – у 66,7 ± 13,61 % (р < 0,05) (табл. 1).
Таким образом, можно сделать вывод, что выраженный активный простатит играет важную роль в развитии ОЗМ при ДГП и, следовательно, выявление и лечение воспаления предстательной железы у пациентов с ДГП необходимо не только с целью уменьшения симптоматики и улучшения качества жизни, но и с целью профилактики развития ОЗМ.

Интра- и послеоперационные осложнения
Сопутствующее ДГП воспаление ткани предстательной железы чревато развитием осложнений, связанных с выполнением оперативного лечения. При выполнении аденомэктомии возможны технические сложности и повышенное кровотечение при «вылущивании» железы из-за наличия спаек между уретрой и капсулой простаты, а при выполнении ТУРП – повышенное кровотечение из раневой поверхности из-за выраженного кровенаполнения предстательной железы [7]. Послеоперационные осложнения заключаются, прежде всего, в усиленном рубцевании везико-уретрального сегмента в связи с тем, что заживление раны при сопутствующем воспалительном процессе происходит с гиперпродукцией соединительной ткани. Так, по данным Ю.В. Олефира и соавт. [8], при проведении предоперационной подготовки пациентов с хроническим простатитом частота обструктивных осложнений после ТУРП (рубцовая деформация шейки мочевого пузыря, стриктура задней уретры, облитерация уретры) снижается с 13,8 до 5,3 %. Другое послеоперационное осложнение – вторичное кровотечение, развивающееся в силу того, что в замкнутом пространстве ложа удаленной простаты происходит инфицирование остатков ткани и сгустков крови, приводящее к нагноению и лизису последних. Также из-за наличия очага инфекции в ложе удаленной простаты возможно возникновение орхоэпидидимита. В целях профилактики возможных интра- и послеоперационных осложнений у пациентов с ДГП необходимо проведение таких мероприятий, как:
• выявление активного воспалительного процесса в простате, антибактериальная предоперационная подготовка;
• вазостомия с введением антибактериальных препаратов (первые 6 суток послеоперационного периода);
• назначение адекватной антибактериальной терапии в послеоперационном периоде.

Камни предстательной железы
Камни простаты у мужчин старше 50 лет, по данным литературы, выявляются в 1–25 % случаев [9]. Причина их образования недостаточно ясна, но не вызывает споров тот факт, что конкременты поддерживают воспалительный процесс, равно как и наоборот, воспаление способствует образованию камней. Наличие у пациентов хронического калькулезного простатита усугубляет клиническое течение ДГП (выраженная дизурия, постоянный болевой симптом, плохо купирующийся медикаментозной терапией) и затрудняет его лечение (технические сложности при проведении оперативного вмешательства, противопоказание к термальным методам лечения, массажу простаты). Методами выбора лечения данного заболевания является аденомэктомия и ТУРП под контролем трансректального ультразвукового исследования, позволяющего визуализировать местоположение конкрементов и более радикально провести оперативное вмешательство с уменьшением вероятности возникновения таких интраоперационных осложнений, как перфорация капсулы простаты [9]. Профилактикой камнеобразования в предстательной железе является выявление в ней воспалительного процесса и его лечение.
С учетом всего вышесказанного становится очевидным не только необходимость проведения у пациентов с ДГП диагностических исследований, направленных на выявление сопутствующего простатита, но и при наличии его обострения – проведение соответствующего лечения.
Несмотря на то что, по данным Европейской ассоциации урологов и ряда отечественных авторов [10–12], частота бактериального простатита (II тип по классификации NIH, 1995) среди всех типов простатита оценивается 5–18,3 %, мы считаем, что бактериальная природа воспалительного процесса в предстательной железе встречается у подавляющего большинства пациентов – 67,4 % [13], причем основным возбудителем является грамположительная флора (93,3 % случаев), ведущая роль в которой принадлежит Staphylococcus haemolyticus – 60 % случаев. Наибольшая чувствительность микрофлоры отмечена к фторхинолонам (в частности, чувствительность к ципрофлоксацину составляет 88,9 %). С полученными данными согласуются и результаты многолетнего мониторинга пациентов с хроническим простатитом, осуществляемого в Московской области: по данным диссертационной работы М.В. Нестеровой (2002) [14], у пациентов с бактериальным простатитом (n = 259) грамположительная флора высевается в 98 % случаев (в то время как у пациентов с инфекциями мочевых путей – пиелонефритами и циститами (n = 7143) – в большинстве случаев (61,6 %) выявляется грамотрицательная флора).
Другие работы клиники [3, 15] непосредственно посвящены рассматриваемой теме. В 1996 г. проведено исследование, в котором с помощью клинико-лабораторных методов обследовано 49 пациентов с ДГП и простатитом. В посеве секрета простаты в 93,9 % случаев выявлены грамположительные микроорганизмы. Наивысшая чувствительность отмечена к ципрофлоксацину – 100 % случаев. В 2002 г. с целью анализа микрофлоры предстательной железы 20 пациентам с ДГП в возрасте от 58 до 75 лет выполнена трансперинеальная мультифокальная биопсия с последующим посевом биоптатов. Рост флоры отмечен в 80 % случаев (монокультура – 40 %, 2–4-компонентные ассоциации микроорганизмов – 40 %). Титр менее 10³ КОЕ/мл отмечен в 72 % случаев, 10³–10⁴КОЕ/мл – в 28 %. Грамположительная флора присутствовала в 60,7 % биоптатов, грамнегативная – в 25,1 %. Рост анаэробной флоры ( Peptococcus spp.) отмечен в 14,2 % случаях. Чувствительность грамположительной флоры к ципрофлоксацину составила 90,9 %.
Подводя итоги проводимых клиникой многолетних исследований и наблюдений, можно говорить о том, что простатит у пациентов с ДГП имеет бактериальную природу и вызывается в подавляющем большинстве случаев грамположительной флорой. В отличие от молодых пациентов с хроническим простатитом у пациентов с ДГП отмечается возрастание роли грамнегативной микрофлоры (3,2 % vs 25,1 %), что связано, по нашему мнению, с влиянием инфравезикальной обструкции и нарушением уродинамики по вышележащим отделам мочевых путей с инфицированием мочи грамотрицательной флорой.

Лечение
Как известно, методы лечения хронического простатита достаточно многочисленны. Однако, по данным J.C. Nickel et al., только ряд из них имеет эффективность, соответствующую критериям доказательной медицины. К ним относятся антибактериальные препараты (4,4 балла по условной 5-балльной шкале), a-адреноблокаторы (3,7), массаж простаты (3,3), нестероидные противовоспалительные препараты (3,3), а также аналгетики и физиотерапевтическое лечение [16, 17]. Альфа-адреноблокаторы также являются препаратами первой линии медикаментозного лечения ДГП [18]. Иначе говоря, антибактериальные препараты и a-адреноблокаторы имеют несомненный приоритет в консервативном лечении пациентов с ДГП и хроническим простатитом. Помимо этого применяются термальные методы лечения (трансректальная гипертермия, трансуретральная термотерапия), различное физиотерапевтическое лечение (лазерное трансректальное воздействие, ультразвуковая терапия).
Какие антибактериальные препараты более предпочтительны? Если обратиться к Рекомендациям Европейской ассоциации урологов (раздел «Уретрогенитальные инфекции»), касающимся диагностики и лечения простатита II типа (NIH), то единственной группой антибактериальных препаратов, в полной мере соответствующей критериям доказательной медицины, являются фторхинолоны [12]. Также рекомендованы к применению триметоприм, тетрациклины, макролиды (как резервные группы антибактериальных препаратов) и цефалоспорины (для лечения простатита I типа). Наиболее распространенным и изученным фторхинолоном является ципрофлоксацин. Чувствительность грамположительной микрофлоры, являющейся этиологическим возбудителем воспалительного процесса у пациентов с ДГП, по нашим данным, основанным на вышеописанных исследованиях, составляет 90,9–100 %.
Эффективность же различных селективных a-адреноблокаторов как в лечении ДГП, так и в лечении хронического простатита в настоящее время признана практически одинаковой, поэтому выбор конкретного препарата зависит от личных предпочтений уролога и экономических факторов. Одним из наиболее изученных селективных a-адреноблокаторов является доксазозин.
В период с ноября 2005 г. по март 2006 г. в урологической клинике МОНИКИ для лечения пациентов с ДГП и сопутствующим простатитом применялись препараты Ципринол (ципрофлоксацин) и Камирен (доксазозин) фирмы KRKA (Словения). Показаниями к применению лекарственных веществ были следующие:
• амбулаторное лечение;
• предоперационная подготовка при выявлении активного воспалительного процесса;
• послеоперационная антибактериальная терапия.
В первом случае назначалась комбинация препаратов: Ципринол по 500 мг два раза в сутки, Камирен по 2–4 мг в сутки (после предварительного титрования дозы). Минимальный срок применения Ципринола составлял две недели, максимальный – один месяц. Минимальный срок приема Камирена составлял один месяц, применялся он в основном в дозе 2 мг в сутки, необходимость в повышении дозировки до 4 мг в сутки возникала редко. Также в курс лечения входили эубиотики и флюконазол. По данной схеме было пролечено 29 пациентов. Обязательными методами обследования до и после лечения являлись микроскопия и посев секрета простаты.
При предоперационной подготовке у пациентов, поступивших в клинику на оперативное лечение, при выявлении лабораторными методами признаков обострения простатита назначался Ципринол в суточной дозировке 1000 мг (двукратный прием). Посев секрета предстательной железы не выполнялся в связи с недостатком времени на проведение полноценного микробиологического исследования. Выбор антибактериального препарата был обусловлен его высокой тропностью к ткани простаты, широким спектром действия, а также высокой эффективностью ципрофлоксацина к возбудителям воспаления. Послеоперационное лечение Ципринолом проводилось после ТУРП как с целью лечения воспаления у пациентов с диагностированным до операции воспалительным процессом в простате, так и у пациентов без признаков оного с целью профилактики возможных послеоперационных воспалительных осложнений. Всего было пролечено 26 пациентов.
В результате применения данных препаратов отмечена их высокая клиническая эффективность, заключавшаяся в уменьшении выраженности симптоматики у амбулаторных больных (уменьшение дизурических явлений, снижение частоты ноктурии, улучшение акта мочеиспускания), увеличении максимальной скорости мочеиспускания, уменьшении количества остаточной мочи, а также уменьшении количества лейкоцитов в секрете простаты и титра микроорганизмов по данным лабораторных исследований. Можно отметить такие положительные качества препаратов, как удобство приема их пациентами и невысокая стоимость. У пациентов, получавших Ципринол в стационаре, отмечена его высокая эффективность, сравнимая с эффективностью парентеральных препаратов, обычно применяемых у данной категории больных (цефалоспорины 2 и 3 поколений).
Побочные эффекты при приеме Камирена, характерные для данной группы препаратов, были быстропреходящи и не требовали отмены препарата. Их частота не превышала известных по литературным данным цифр – 10–16 %. Выраженных осложнений не было ни в одном случае, что, по нашему мнению, обусловлено жестким соблюдением «правила титрования». Не отмечены были также и осложнения при приеме пациентами Ципринола, что во многом обусловлено рациональным курсом лечения (терапевтические дозировки и небольшая длительность терапии), а также применением препаратов, позволяющих уменьшить действие лекарства на флору кишечника.

Резюме
Хронический простатит – частое заболевание у пациентов с ДГП. Морфологические признаки воспаления имеются у 97–100 % пациентов, при этом активность процесса определяется у 39–52 %.
Пациентам с ДГП необходимо в обязательном порядке проведение обследований, направленных на выявление сопутствующего воспаления простаты.
Основная этиологическая роль в возникновении простатита принадлежит грамположительной флоре, при этом ее чувствительность к ципрофлоксацину составляет 90,9–100 %.
Альфа-адреноблокаторы и антибактериальные препараты (фторхинолоны) являются препаратами первой линии при лечении пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы и хроническим простатитом. Камирен (доксазозин) и Ципринол (ципрофлоксацин) обладают хорошей эффективностью и высокой безопасностью у данной категории пациентов.

Литература
1. Гориловский Л.М. Заболевания предстательной железы в пожилом возрасте. М., 1999. 120 с.
2. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы / под ред. Н.А. Лопаткина. М., 1999. 216 с.
3. Аль-Сури Ахмад Диагностика и лечение хронического простатита при доброкачественной гиперплазии простаты / Дисс. … канд. мед. наук. М., 1996. 95 с.
4. Руководство по урологии / под ред. Н.А. Лопаткина. Т. 3. 670 с.
5. Трапезникова М.Ф., Казанцева И.А., Базаев В.В. и др. Патогенез и профилактика острой задержи мочи у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы // Альманах клинической медицины. Актуальные вопросы экстренной хирургии. Т. XI. М., 2006. С. 141–144.
6. Патрикеев А.А., Дюсюбаев А.В. Диагностика хронического простатита у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы / Материалы Пленума правления Российского общества урологов. Саратов, 8–10 июня 2004 г. С. 144–145.
7. Базаев В.В. Пути улучшения результатов лечения больных аденомой предстательной железы (доброкачественной гиперплазии простаты) / Автореф. дисс. … канд. мед. наук. М., 1992. 24 с.
8. Олефир Ю.В., Дадашев Э.О., Касаикин А.В. Воспалительный компонент инфравезикальной обструкции при доброкачественной гиперплазии простаты / Материалы Пленума правления Российского общества урологов. Саратов, 8–10 июня 2004 г. С. 142.
9. Трапезникова М.Ф., Базаев В.В., Уренков С.Б. Трансуретральная резекция под трансректальным ультразвуковым контролем у больных доброкачественной гиперплазией простаты, осложненной хроническим калькулезным простатитом: пособие для врачей. М., 2002. 8 с.
10. Коган М.И., Сизякин Д.В., Сакулов С.В. и др. Анализ структуры и подходы к терапии хронического простатита / Материалы Пленума правления Российского общества урологов. Саратов, 8–10 июня 2004 г. С. 64–65.
11. Пушкарь Д.Ю. Лечение хронического бактериального простатита / Материалы Пленума правления Российского общества урологов. Саратов, 8–10 июня 2004 г. С. 289–314.
12. Urinary and mail genital tract infections. EAU Guidelines. 2006 edition.
13. Трапезникова М.Ф., Дутов В.В., Поздняков К.В. и др. Соотношение бактериального и абактериального простатитов у пациентов Московского региона / V региональная НПК урологов Сибири «Актуальные вопросы детской и взрослой урологии» / Сборник научных трудов. Томск, 14–15 сентября 2006 г. С. 221–223.
14. Нестерова М.В. Микробиологические аспекты хронического бактериального простатита / Автореф. дисс. … канд. мед. наук. М., 2002. 22 с.
15. Трапезникова М.Ф., Савицкая К.И., Нестерова М.В., Уренков С.Б. Анализ возбудителей хронического бактериального простатита, выделенных из биоптатов предстательной железы / Материалы Пленума правления Российского общества урологов. Саратов, 8–10 июня 2004 г. С. 367–368.
16. J.C. Nickel // Urology. 1999. V. 54. № 2. P. 229–283.
17. Пушкарь Д.Ю. Лечение хронического бактериального простатита / Материалы Пленума правления Российского общества урологов. Саратов, 8–10 июня 2004 г. С. 289–314.
18. Перепанова Т.С. Медикаментозная терапия доброкачественной гиперплазии предстательной железы с позиций доказательной медицины и фармакоэкономики. www.consilium-medicum.ru/media/consilium/01_07/316.shtml.

Издательский дом «Академиздат»

Создание сайта - Н3